CMS 중계수수료 납부계좌 변경신청서
금융결제원 귀중
(우) 13556 경기도 성남시 분당구 정자일로 213번길9(정자동) 금융결제원 CMS업무팀 ☎ 1577-5500 (단축:3), FAX : 02-566-6426
1. 신청기관정보
기관코드	9	9										기관명
2. 변경정보
구분				변 경 전									변 경 후
금융기관명
계좌번호
예금주명
예금주사업자번호 (생년월일)
적용희망일자				년 월 일
3. 신청담당자정보 (담당자 SMS, e-mail로 신청 결과 통지)
성명												전화번호
휴대전화번호												팩스번호
이메일
※ 첨부서류 변경 후 통장사본 1부. ※ 작성시 유의사항 변경적용은 최소 3영업일이 소요되므로 적용희망일은 업무처리 기일을 감안하여 작성해주십시오.
상기와 같이 변경신청을 의뢰합니다.
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : CMS 업무처리 및 담당자 앞 결과통지 - 수집항목(필수) : 담당자 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 팩스번호, 이메일 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 서비스 해지 후 5년까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 중계수수료 납부계좌 변경 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □
년 월 일 대표자 : (인감날인) 개인사업자는 「본인서명사실 확인 등에 관한 법률」에 의거하여 발급한 대표자의 본인서명사실확인서 제출 시 서명 가능